54 personnes ont reçu une dose de sérum physiologique au lieu du vaccin Pfizer dans les Hauts-de-Seine

Par Nathalie Dieul
30 avril 2021
Mis à jour: 30 avril 2021

C’est la seconde fois que des patients sont vaccinés par erreur au sérum physiologique au lieu du vaccin Pfizer/BioNTech. Cette fois, c’est au centre de vaccination de Châtillon qu’a eu lieu une faille de sécurité dans la préparation du produit, le 3 avril dernier. Cela a touché 54 personnes.

C’est le 15 avril dernier qu’Enza, 70 ans, a reçu un appel du médecin responsable du centre de vaccination de Châtillon (Hauts-de-Seine) l’informant qu’elle a reçu « une dose peu immunisante » à cause d’un problème survenu lors de la préparation du vaccin Pfizer qu’elle était censée s’être fait injecter le 3 avril dernier, raconte sa sœur Rita au Parisien. Elle a aussi reçu une lettre datée du 12 avril dans les jours suivants, indiquant qu’on lui avait injecté « une dose non vaccinante composée de sérum physiologique ».

« On se dit qu’ils peuvent nous injecter n’importe quoi ! » s’exclame Rita, qui a accompagné Enza lors de son rendez-vous pour recevoir sa première injection de vaccin contre le Covid-19.

L’erreur en question concerne 54 personnes ce jour-là. Un autre incident similaire est survenu le 20 avril à Épernay dans la Marne : 140 personnes qui pensaient recevoir une dose de vaccin Pfizer/BioNTech ont seulement eu une injection d’une dose de sérum physiologique à la place, heureusement sans danger pour la santé.

Toutefois, ces failles dans la préparation et l’administration des vaccins posent des question de sécurité, d’autant plus que certains infirmiers s’étonnent depuis quelques semaines de cette pratique consistant à déléguer la préparation à un autre soignant que celui qui injecte, selon le site d’actualité infirmière ActuSoins.

« Un des principes de sécurité dans la phase de préparation et d’administration d’un produit injectable comme un vaccin, est que celui qui prépare est celui qui administre », explique Vincent Lautard, infirmier et juriste en droit de la santé.

Il remarque qu’il semble pourtant courant dans les centres de vaccination que les deux phases soient séparées pour des questions de logistique et d’efficacité. Cela permet de préparer à la chaîne les vaccins Pfizer dont chaque flacon, mélangé à du sérum physiologique, donne 6 ou 7 doses de vaccin injectable.

Toutefois, « plus le professionnel manipule de flacons, ainsi que du sérum physiologique, plus le risque d’erreur est grand ». Il ajoute que le soignant qui administre ne peut pas être certain de ce qu’il injecte puisque ce n’est pas lui qui a fait la préparation. Par ailleurs, le fait de séparer la phase de préparation de celle de l’injection va à l’encontre des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) : « De préférence, autant que possible, l’infirmière qui prépare est celle qui administre. »

En ce qui concerne « l’incident » du 3 avril à Châtillon, Éric May, médecin responsable du centre qui vaccine en moyenne 450 personnes par jour, l’explique ainsi : « Tout produit médical qui se prépare peut connaître un incident dû à l’intervention humaine. » Ce dernier s’est rendu compte le jour même de l’erreur, en fin de journée, lorsqu’il a recompté les flacons dans la salle fermée à clé, sans toutefois préciser comment il a procédé pour identifier les 54 personnes concernées.

« Je ne comprends pas pourquoi nous avons été prévenues douze jours plus tard », s’inquiète Rita.

Curieusement, Enza a quand même ressenti des symptômes « typiques du vaccin » – par exemple les jambes lourdes – après avoir reçu l’injection de sérum. Le médecin précise qu’« il peut y avoir une sensibilité à une dose infinitésimale de vaccin, mais il faut quand même revacciner pour la sécurité des patients. »

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